본 교재의 순서는 NCS 학술모듈개발에 의한 단원을 10단원으로 분류하여 맨 먼저 제1장은 장기요양보험제도, 제2장 장기요양 인정신청 및 등급판정, 제3장 장기요양보험 급여종류 및 자격관리, 제4장 장기요양보험 급여기준 및 비용 산정, 제5장 장기요양기관지정 및 현지조사, 제6장 장기요양비용 청구 및 심사, 제7장 권리구제, 제8장 장기요양기관 평가 제9장 노인성질환관리, 제10장 요양기관 분류 및 고객관리로 구분하여 필요지식과 수행내용 및 수행준거 등으로 구성하였다. 특히 장기요양보험의 급여관리 및 요양비청구 부문이 요양시설관리에 미치는 중요성을 인식하여 단원 중에서도 보다 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.
또한 본 교재는 장기요양보험관리의 전문성과 요양급여기준 및 요양비용 청구의 효율성 제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음 학기에 실무 및 실습교육에 적극 활용할 수 있도록 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 보험급여기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며, 요양보호사 및 노인복지사 등 자격시험 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 장기요양보험관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다.
제1장 노인장기보험제도 ㅣ 007
1-1 l 장기요양보험 제도 ..................... 008
1-2 l 관리운영체계 및 사업실적 ..................... 026
제2장 장기요양 인정신청 및 등급판정 ㅣ 037
2-1 l 장기요양인정신청 ..................... 038
2-2 l 인정신청 등급판정 ..................... 062
제3장 장기요양보험 급여유형 및 자격관리 ㅣ 067
3-1 l 장기요양보험 급여종류 ..................... 068
3-2 l 재가 및 시설급여 본인부담 ..................... 087
3-3 l 수급자격관리 ..................... 090
제4장 장기요양 급여기준 및 비용산정 ㅣ 101
4-1 l 요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 ..................... 102
4-2 l 요양급여비용 산정방법 세부사항 ..................... 167
제5장 장기요양기관 지정 및 현지조사 ㅣ 193
5-1 l 장기요양기관 지정 ..................... 194
5-2 l 장기요양기관 현지조사 ..................... 232
5-3 l 부당청구기관 신고포상금제도 ..................... 237
제6장 장기요양보험 청구 및 심사 ㅣ 241
6-1 l 장기요양비용 청구 자료관리 ..................... 242
6-2 l 요양급여비용 청구명세서 ...작성 ..................... 263
6-3 l 심사청구 및 지급내역서 분석 ..................... 295
제7장 권리구제 및 행정처분 ㅣ 311
7-1 l 이의신청 및 심사청구 ..................... 312
7-2 l 과징금·벌칙 및 과태료 ..................... 321
제8장 장기요양기관 평가 ㅣ 333
8-1 l 장기요양기관 평가 ..................... 334
제9장 노인성질환 관리 ㅣ 359
9-1 l 노인보건 ........................ 360
9-2 l 노인성질환 관리 ..................... 364
제10장 요양기관 분류 및 고객관리 ㅣ 397
10-1 l 요양기관 분류 ..................... 398
10-2 l 고객서비스 활동 ..................... 420
10-3 l 고객응대 및 요령 ..................... 431
참고문헌 ..................... 435
찾아보기 ..................... 437
[머리말]
우리나라는 경제발전과 더불어 보건의료의 발달로 인한 평균수명의 연장, 출산율의 급격히 저하와 인구의 급속한 고령화에 따른 사회변화로 새로운 복지수요를 충족하기 위한 것이 장기요양보험이다. 따라서 노인장기요양보험제도는 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 2008년 시행된 이래 많은 발전을 해오고 있다. 우리나라의 2020년 의료보장 적용인구 중 만 65세 이상 인구는 848만명으로 전체인구대비 약16.1%를 차지하고 있으며 고령사회에 진입하였고, 2025년에는 인구의 20%인 초고령사회로 진입할 것으로 예상되기 때문에 장기요양보험관리의 중요성이 더욱 인식될 것으로 본다.
우리나라는 세계에서 가장 빠른 고령화가 진행되고 있으나 고령사회와 관련 전문인력 양성 및 교육은 부족한 상황으로 전문인력 양성을 통해 건강한 고령사회의 대응 기반을 마련할 필요성이 제기된다.
장기요양보험관리는 요양급여기준에 의한 수급자의 자격관리와 산정지침에 의하여 비용을 청구함으로써 운영의 효율성을 제고하는데 있다. 따라서 합리적인 직무수행을 위해서는 관련 법령을 준수하고 요양급여기준과 요양급여비용 산정지침에 의한 전문지식을 습득하여 수급자의 자격관리와 제공한 행위에 대한 누락이 없도록 관리되어야 한다. 또한 오늘날 장기요양보험관리는 의료정책의 변화, 수가(비용)산정의 복잡화, 장기요양 환경의 급격한 변화, 수급자의 기대수준 향상 등으로 최신 관리기법에 의한 지속적인 서비스의 질 향상이 요구되고있기 때문에 보다 체계적인 운영과 관리가 필요하다.
그리고 본인은 그동안 여러 의료기관의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 습득한 전문지식을 토대로 수급자의 자격관리 및 민원방지와 제공행위에 대한 청구누락을 방지하고 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.
본 저자는 그동안 의료기관에서 약 30년 동안 병원관리에 대한 실무경험과 강의경험을 바탕으로 장기요양보험을 수강하는 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 요양시설에서 직무수행과 실무에 활용 할 수 있도록 교재를 집필하였다. 또한 노인요양시설을 운영하는 관리자 및 요양시설에 종사하는 직원들과 장기요양보험 전문학원에서 직무교재로 활용할 수 있도록 해당법령 및 운영과 관리사례 등을 보완하여 집필하였다.
본 교재의 순서는 NCS 학술모듈개발에 의한 단원을 10단원으로 분류하여 맨 먼저 제1장은 장기요양보험제도, 제2장 장기요양 인정신청 및 등급판정, 제3장 장기요양보험 급여종류 및 자격관리, 제4장 장기요양보험 급여기준 및 비용 산정, 제5장 장기요양기관지정 및 현지조사, 제6장 장기요양비용 청구 및 심사, 제7장 권리구제, 제8장 장기요양기관 평가 제9장 노인성질환관리, 제10장 요양기관 분류 및 고객관리로 구분하여 필요지식과 수행내용 및 수행준거 등으로 구성하였다. 특히 장기요양보험의 급여관리 및 요양비청구 부문이 요양시설관리에 미치는 중요성을 인식하여 단원 중에서도 보다 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.
또한 본 교재는 장기요양보험관리의 전문성과 요양급여기준 및 요양비용 청구의 효율성 제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음 학기에 실무 및 실습교육에 적극 활용할 수 있도록 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 보험급...여기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며, 요양보호사 및 노인복지사 등 자격시험 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 장기요양보험관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다.
그리고 교재집필에 자문과 도움을 주신 유림원광노인요양원 김순덕 원장님과 하나케어센터 채현숙 부원장님, 늘봄노인 주·야간센터 박종훈 센터장님, 현대요양보호사교육원 이소진 원장님, 교재집필에 도움을 주신 여러 요양시설 관리자님 및 NCS 학습모듈개발 연구에 같이 참여한 각 대학 교수님께 감사드리며, 이 교재의 출판을 위해 성심성의를 다해주신 이호동 사장님과 보문각 출판사 직원들에게 감사의 말씀을 전한다.
저자 김회창 드림
김회창 [저]
한양대학교 행정대학원 의료행정학과(병원행정 전공)졸업, 대구한의대학교 일반대학원 보건학과(보건학 전공) 졸업/보건학박사, (연수) 미국 시카코 Governors University(Health care 과정), 한림대의료원 한강성심병원 보험심사계장. 강동성심병원 보험심사과장, 서울아산병원 보험과장, 원무차장, 건강증진센터 운영팀장(부장), 보령아산병원 관리부장. 다보스병원 행정원장, 강원삼성병원 행정원장 역임, (현) 동원대학교 보건행정과 교수
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