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대한부정맥학회 심방세동 환자에서 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC) 사용 지침(2022) 
심방세동 진료 지침 개발위원회 ㅣ 전남대학교출판문화원
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2022년 05월 09일
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174page/191*262*9/505g
  • ISBN
9788968498817/8968498814
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  • 심방세동 환자에서 비타민K 비의존성 경구 항응고제(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, 이하 NOAC)는 뇌졸중 예방을 위해서 비타민K 길항제 (vitamin K antagonist oral anticoagulant, 이하 VKA) 보다 더 선호되고 많이 사용되고 있다. NOAC은 현재 4종류가 국내에서 사용되고 있으며, 직접적으로 factor Xa를 억제하는 아픽사반, 에독사반, 리바록사반과 직접적으로 트롬빈을 억제하는 다비가트란이 있다. NOAC은 안전성 대비 효과가 좋으며, 정기적 항응고 모니터링이 필요치 않은 예측 가능한 항응고 효과를 가지고 있다. 적절한 NOAC 사용을 위해서 이번에 대한부정맥학회는 최신 지견 및 진료 지침을 종합하여 NOAC 처방에 대한 진료 지침을 개발하였다. 1) NOAC의 대상 환자 및 용량, 2) NOAC 처방의 시작과 유지 시 주의할 점, 3) 약동학 및 약제간의 상호작용, 4) 혈장 농도의 측정, 5) NOAC 복용 중 출혈의 대체, 6) 응급 수술, 7) 계획된 수술/시술 전후 NOAC 복용 방법에 대한 지침, 8) 관상동맥질환, 9) 동율동전환, 10) 급성 뇌졸중, 그리고 11) 특정 질환 12) 와파린에서의 용량 조정에 대한 최신 지견을 소개하고자 한다.
  • 1. NOAC의 적응증과 용량 / 11 2. NOAC을 사용하는 환자의 약제 시작 및 추적 관찰 계획 / 20 3. NOAC의 약동학과 약제 간 상호작용 / 27 4. NOAC의 혈장 농도 측정: 기술적인 접근, 적응증 주의할 점 / 39 5. NOAC 복용 중 발생한 출혈 관리 / 42 6. 응급 수술이 필요한 환자 / 49 7. 침습적 시술, 수술, 전극도자 절제술이 계획되어 있는 환자 / 52 8. 관상동맥질환이 동반된 심방세동 환자 / 62 9. NOAC 치료 환자의 심장율동전환 / 70 10. NOAC 복용 중 급성 뇌졸중이 발생한 심방세동 환자 / 73 11. 특정 질환에서의 NOAC / 81 12. 비타민K 길항제의 용량 조정 최적화 / 99 REFERENCES / 100 별첨 1. 자렐토나 릭시아나를 복용하는 환자 관리 카드 / 135 별첨 2. 다비가트란이나 아픽사반을 복용하는 환자 관리 카드 / 137
  • 1. NOAC의 적응증과 용량 1.1. NOAC의 적응증 현재 국내외에서 사용되는 NOAC은 비판막성 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위하여 허가되어 있다. 대부분의 제품은 초기 3상 무작위 임상시험에서 사용된 CHADS2 점수에 따라 허가되었는데 최근 발표된 국내외 가이드라인은 CHADS2 점수 대신 CHA2DS2-VASc 점수가 사용되어서 NOAC 적응증도 CHA2DS2-VASc 점수를 바탕으로 제시되고 있다. 혼동을 피하기 위해 ‘비판막성’이라는 용어 사용은 권장하지 않으며, ‘비판막성 심방세동’이라는 용어가 사용될 때는 기계판막이나 또는 중등도 이상 승모판 협착증(보통 류마티스 원인)이 제외된 심방세동을 의미한다. 1.1.1. 뇌졸중 위험도에 따른 NOAC의 적응증과 출혈 위험도의 평가 심방세동 환자의 뇌졸중 발생 위험도를 평가하는 방법으로는 CHA2DS2-VASc 점수가 가장 많이 사용된다 (표 1). CHA2DS2-VASc점수는 뇌졸중 고위험군를 예측하기보다는 뇌졸중 위험이 낮은 환자(CHA2DS2-VASc 0점 남성 또는 1점 여성)를 찾아내는데 다른 뇌졸중 점수에 비교해서 더욱 우수하다 따라서, 현재 진료 지침은 성별을 제외한 1개 이상의 위험인자를 갖고 있는 환자에서 장기간 항응고제 사용을 고려하고 있다(class IIa). 특히 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 남성 또는 3점 이상인 여성 심방세동 환자에게 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료를 강력히 권장하고 있다(class I, level of evidence B). 하지만 아쉽게도 아직 국내 보험은 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 경우 급여가 이루어지고 있어서 CHA2DS2-VASc 점수가 1점인 중등도 남성에서는 급여가 안 되는 제한점이 있다. 항응고 치료를 시작할 때는 출혈 위험인자에 대한 평가도 수행해야 하며, 출혈 위험도 예측에는 HAS-BLED 점수가 널리 사용된다(표 2). HAS-BLED 점수제는 출혈 저위험군(HAS-BLED 점수 0-2)을 선별하는데 우수하다. 3점 이상인 환자는 출혈 고위험군으로 분류하여 자주 추적 관찰하며 출혈 위험인자를 재평가하고 관리해야 한다. 항응고 치료를 하여 뇌졸중을 예방함으로써 얻을 수 있는 임상적 이익이 훨씬 크기 때문에, 출혈 위험도 점수가 높다고 하여 항응고치료를 중단하지 않는다(그림 1). 1.1.2. 동반 질환에 따른 NOAC의 적응증과 금기증표 3. 심방세동 환자에서 NOAC의 적응증과 금기증 중요한 NOAC 3상 임상시험에서 중증도 이상 류마티스 승모판 협착증을 동반한 심방세동은 제외 기준이었다. 그러나 NOAC이 류마티스 승모판 협착증 환자에서 와파린에 비하여 덜 효과적이고 와파린과 상이한 결과를 나타낼 것이라는 임상 연구는 없다. 국내 후향적 관찰 연구에서 NOAC은 와파린 대비 유사한 결과를 보이기도 하였다. 류마티스성 심질환 환자에서 와파린, 리바록사반 또는 아스피린의 사용을 비교하는 INVICTUS 연구(NCT02832531)가 진행 중이다. 이러한 연구와 추가 연구가 완료될 때까지 증등도 이상의 승모판 협착증 환자에서 표준 치료는 와파린이다. 하지만 와파린 치료가 정말로 불가능한 경우, 예를 들어 모니터링 수단이 없는 경우나 안정적인 INR(International normalized ratio)을 유지할 수 없는 경우에 NOAC은 환자의 사전 동의를 획득한 후 신중하게 고려할 수 있는 옵션이 될 수 있다. 기계 판막 치환술을 시행한 심방세동 환자에서 NOAC의 사용은 금기에 해당한다. 조직 판막 치환술을 받았거나 판막 성형술을 받았으며 심방세동이 있는 환자에서 적절한 경구항응고제 선택은 쉽지 않다. 리바록사반은 심방세동 또는 조동이 있고 조직 판막이 있는 환자 1,005명을 대상으로 12개월에 사망, 주요 심혈관 사건 또는 주요 출혈의 ...
  • 심방세동 진료 지침 개발위원회 [저]
  • 위원장 정보영 연세대학교 간사 이기홍 전남대학교 이정명 경희대학교 위원 양필성 차의과대학교 엄재선 연세대학교 유희태 연세대학교 이대인 충북대학교 이소령 서울대학교 이영수 대구가톨릭대학교 이지현 서울대학교 임우현 서울대학교 임홍의 한림대학교 차명진 울산대학교 최의근 서울대학교 최종일 고려대학교 황유미 가톨릭대학교 강기운 중앙대학교 김준 울산대학교 김진배 경희대학교 김태훈 연세대학교 박예민 가천대학교 박준범 이화여자대학교 박진규 한양대학교 박형욱 전남대학교 박환철 한양대학교 백용수 인하대학교 성정훈 차의과대학교 신승용 중앙대학교 심재민 고려대학교
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