이 교재는 미국 에너지부의 사고조사 매뉴얼의 핵심을 번역 정리한 내용이 가장 중점 내용이다. 실제 대한민국의 많은 회사들이 사고조사 매뉴얼 하나 없는 실정을 감안하여 최소한 이 정도의 내용만이라도 회사에서 알고 대비를 할 수가 있다면 많은 사고를 체계적으로 조사할 수 있으리라는 희망으로 집필하게 되었다. 대학원에서 이런 내용을 기본으로거의 10년 이상을 강의하면서 정리된 내용들을 중심으로 정리하였다.
여기에 추가로 사고조사에 대한 이해를 돕기 위해서 홀라겐 교수의 장벽과 사고예방(2014)의 핵심내용도 정리하여 Safety I과 Safety II의 개념을 전반적인 안전의 관점에서 이해하기 쉽도록 요약하였다. 원서인데다가 철학적 질문이 많아서 정리가 좀 어렵게 된 것은 같지만 다른데서는 찾을 수 없는 내용이라 참고의 목적으로 사용하면 좋을 것같다. 그리고 사고 예방 기술이라는 원서의 핵심 내용도 정리하여 안전과 사고 예방의 개념을 이해하는 데에 도움이 되도록 노력하였다.
Safety I의 방법이지만 근본원인분석과 보우타이 분석방법의 사용에 대해서도 간략히 소개하였다. Safety II가 만능은 아니므로 상황에 맞는 사고조사 분석방법을 사용하는 지혜를 가지기를 권한다. 보우타이 선도는 사고의 전체 그림을 보는 데에 유용하므로 시작은 이것으로 한다면 기업의 사고조사에 많은 도움이 되리라고 생각한다.
머리말
01장 미국 에너지부(DOE)의 사고 예방 및 조사 프로그램
1.1 사고조사 기법의 소개
02장 사고조사 과정(The Accident Investigation Process)
2.1 연방 주도의 사고 조사 위원회와 그 권한 수립
2.2 사고조사의 구성
2.3 조사 프로세스 관리
2.4 조사 통계
2.5 “무엇이” 일어났는지를 결정하는 사고조사
2.6 “왜” 일어났는지를 결정하는 사고 분석
2.7 “방지”에 대한 결론과 필요의 판단 개발
2.8 사고조사 결과 보고 (Reporting The Results)
2.9 증거 분석 및 사고원인 검증 (Verification Analysis&Validation of Conclusion
2.10. 최종 보고서의 제출 (Submitting the report)
03장 운영 안전 검토(OSR)
3.1 서론
3.2 기초
3.3 운영 안전성 검토 팀의 구성 (Organizing the OSR)
3.4 OSR의 절차 관리 (Managing the OSR review process)
3.5. OSR의 검토 절차 조정 (Controlling the OSR review process)
3.6 무엇이 일어났는지 결정하기 위한 이벤트 조사
3.7 무엇이 발생했는가를 결정하는 사건 조사 (Investigate the Event(s) to Determine “What” Happened)
3.8 왜 일어났는지 결정하기 위한 이벤트 조사
3.9 조직 안전 시스템 개선을 위한 결론 및 판단 ...개발
3.10 결과의 보고
3.11 검증 분석, 품질 검토 및 결론 검증 수행
3.12 보고서 제출
04장 사고 예방 기술(Accident/Incident Prevention Technique)
4.1. 사고 예방의 기본 개념 소개
4.2. 안전보건 문제
4.3 사건/사고조사
4.4. 위험 요소 인식 및 방지
4.5 의무(accountability)와 책임(responsibility)
4.6. 안전과 건강에 대한 동기 부여
4.7. 사고/사건 분석
4.8. 근본원인 분석 (Root Cause Analysis)
4.9 인과적 요인 분석 (Causal Factor Analysis: CFA)
4.10 변경 분석 (Change Analysis: CA)
4.11. 장벽 분석 (Barrier Analysis)
4.12. 직무 안전 분석 (Job Safety/Hazard Analysis)
4.13. 안전보건 교육
4.14 안전보건 위험의 예방
4.15 사고 예방을 위한 안전보건 개선 사항
05장 장벽과 사고 예방(Barriers & Accident Prevention)
5.1. 사고와 원인 (Accidents & Causes)
5.2. 사고에 관한 생각 (Thinking about Accidents)
5.3. 장벽 기능과 장벽 시스템 (Barrier Functions & Barrier System)
5.4. 사고에서 장벽의 역할
5.5. 시스템 사고 모델(A System Accidents Model)
5.6. 사고 예방(Accidents Prevention)
06장 사고조사 방법론의 소개
6.1 HFACS의 특징
6.2 AcciMap의 특징
6.3 STAMP의 특징
6.4 FRAM의 특징
07장 HFACS의 소개
7.1 HFACS (Human Factors Analysis and Classification Systems
08장 AcciMap의 소개
8.1 AcciMap
09장 STAMP의 소개
9.1 STAMP
9.2 STAMP의 STPA
9.3 STAMP의 CAST
9.4 CAST 분석의 기본 구성요소
10장 FRAM의 소개
10.1 FRAM
10.2 FRAM 모형 시각화
10.3 측면(aspect)의 6가지 기능
10.4 기능 변동성 특성화(characterizing the variability of functions)
11장 사건 원인요인(ECF) 차트의 작성
11.1 ECF(사건 원인요인) 차트(Chart)
11.2 ECF(사건 원인요인) 차트의 기호
11.3 ECF(사건 원인요인) 차트의 작성
11.4 무슨 일이 있었는가? (what happened)
11.5 왜 일어났는가? (why it happened)
11.6 FRAM의 적용
11.7 H사 아르곤 가스 사고의 재정리 (신문기사 등과 기타 기록으로 재작성)
12장 안전탄력성(Resilience) 공학과 안전 2(Safety II)의 소개
12.1 예상작업과 실제작업 (WAI & WAD)
12.2 ETTO(효율성-철저성 절충) 원칙
12.3 안전탄력성 공학 (Resilience Engineering)
12.4 4가지 역량
13장 FARM 방법에 대한 쉬운 작성법의 소개
13.1 내적 변동
13.2 외적 변동
13.3 FRAM 모델 용어의 간략한 소개
13.4 FRAM 모델을 실제 사고 사례에 적용한 예
13.5 Herald of free Enterprise 침몰사고의 FRAM 기능별 재정리
13.6 Herald of free Enterprise 침몰사고 FRAM 6가지 기능의 재정리 (1입력, 2출력, 3전제조건 / 4자원, 5제어, 6시간)
13.7 복부의 스펀지 방치 사고사례의 FRAM 기능별 재정리
13.8 복부의 스펀지 방치 사고사례 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.9 금융시스템 분석 사례의 FRAM 기능별 재정리
13.10 금융시스템 분석 사례 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.11 FRAM을 FRAM한 사례의 FRAM 기능별 재정리
13.12 FRAM을 FRAM한 사례의 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.13 사발면 조리 절차의 FRAM 기능별 재정리
13.14 사발면 조리 절차의 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.15 H사 아르곤 가스 질식 사고의 FRAM 기능별 재정리
13.16 H사 아르곤 가스 질식 사고의 FRAM 6가지 기능의 재정리
14장 근본원인분석(RCA) 방법의 소개
14.1 근본원인분석 (Root Cause Analysis: RCA)
15장 보우타이 분석 방법의 소개
15.1 보우타이 분석 방법 (BowTie Method)
16장 HFACS-OGAPI 방법과 코드화의 개발
참고문헌
부록
권영국 [저]
경희대학교 공과대학 화학공학과, 미국 Rutgers-The State University of New Jersey, 산업공학 석사, 미국 Texas Tech University(TTU), 산업공학과 인간공학 박사, 연세대학교 경영정보학과 경영학박사를 졸업했다. 미국 인간공학회 정회원, 한국안전학회 정회원이며 관동대학교 산업공학과 전임강사, 조교수, 부교수, 정교수를 역임했다. 현재 국립 서울산업대학교 안전공학과 교수로 재직 중이다.
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