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• 보험사기에 대한 체계적인 대응의 필요성은 꾸준히 제기되었으나, 문제에 대한 진단과정과 종합대책이 미흡하여 비슷한 수법의 보험사기는 반복되고, 오히려 피해가 더 심각해지는 양상이다. 본 책에서 제시된 내용은 저자가 보험사기 대응과 관련된 업무를 하면서 느꼈던 개인적인 경험이나 시각을 반영한 것도 있지만, 주로 보험사기를 바라보는 관점이나 대응에 참고할 만한 선진정책과 사례를 정리하여, 보험사기 대응에 대한 의사결정권자 또는 조사나 수사를 담당하는 분들에게 도움이 될 만한 내용전달에 중점을 두었다. 보험사기는 우리가 생각하던 것보다도 더 심각하다는 문제의식과 대안으로 “저런 방안도 생각해 볼 수 있겠구나” 하는 정도, 그리고 보험사기의 대응에는 감독당국, 정부 및 수사기관, 공영·민영보험, 의료기관, 개인 등 모두의 관심이 필요하다는 점을 강조하고 있다.
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• 제1장 ｜ 심각한 보험사기 1. 형사정책적 심각성 13 2. 재정적 심각성 18 3. 실손보험사기 24 4. 사무장병원 34 5. 해외 보험사기 39 제2장 ｜ 보험사기와 환경 1. 디지털화(digitalization)와 보험사기 49 2. 법원의 엄격성 강화 55 3. 심평원의 입원적정성 심사 59 4. 보험사기 피해자의 구제 62 5. 경미사고와 마디모(Mathematical Dynamic Modelling) 66 제3장 ｜ 보험사기의 수사 1. 보험사기 수사의 특성 73 2. 수사환경의 변화 78 3. 수사의 의뢰방식 82 4. 수사경찰관 설문조사 87 5. 보험사기 수사와 탐정(PI) 91 6. 특사경의 도입 99 제4장 ｜ 보험사기와 협업 1. 협업의 필요성 107 2. 협업의 제약요인 113 3. 협업의 모범사례 119 4. 수사기관과 협력채널의 정비 123 5. 보험사기와 포렌식 126 제5장 ｜ 미국, 영국의 대응 시스템 제1절 미 국 135 1. 대응 개요 135 2. 州정부의 대응체계 138 3. 연방정부의 방지체계 148 4. 조사 및 지원기구 150 5. 보험사의 조사조직(SIU: Special Investigation Unit) 158 6. 조사와 관련된 문제들(Issues) 163 7. 탐정(PI)...과 보험사기 167 제2절 영 국 175 1. 일반 개요 175 2. 대응기구 180 3. 탐정(PI)과 보험사기 188 제3절 영국의 보험범죄 방지 TF(IFTF, 2015) 192 1. 문제의 인식과 진단 192 2. 방지활동의 평가 200 3. TF 권고안 206 제4절 미국 ㆍ 영국의 시사점 212 1. 개 요 212 2. 시사점 214 제6장 ｜ 대응방안 1. 보험범죄의 특성과 대응환경 223 2. 대응전략과 수단 229 3. 처벌강화의 전제조건 238 4. 보험사기방지특별법의 보완 242 5. 실손보험사기의 대응 246
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• 서 문 강도살인은 대부분 신속히 검거되지만, 보험금을 노린 가족살해사건은 장기간의 계획하에 고의를 과실 뒤에 숨기므로 보험범죄는 처음부터 수사대상에서 제외되어 억울한 죽음이 있을 수 있고, 수사를 시작하더라도 고의의 입증과 처벌이 쉽지 않아 비슷한 수법이 반복되는 경향이 있다. 보험사기는 개인의 행태, 도덕적 해이, 경제적인 궁박, 법제도 및 의료환경 등 사회문화적요소, 보험상품을 악용할 수 있는 빌미를 제공한 보험사, 수사 및 처벌, 사후관리, 사회적 관심 등 다양한 요인들이 영향을 미친다. 보험사기범은 직접행위자로서 책임은 당연하나, 보험사기에 취약한 상품을 경쟁적으로 판매한 보험사나 우월한 권한과 재량으로 보험사기에 직ㆍ간접적으로 관여하는 의사 등 전문직종사자의 책임도 작지 않다. 그간의 대응은 주로 적발이 용이하고 성과가 쉽게 도출되는 사회적 약자를 대상으로 수사가 집중되고, 고의의 입증이 어려운 전문직이나 비정형적 형태의 보험사기는 수사의 대상으로 선정하는 단계부터 제외되는 경향이 있었다. 전문직도 양태에 따라 보험사기에 적극적인 기획과 참여,기회에 따라 가담, 방관 등 다양한 형태로 관여하고 평범한 일반인을 보험사기에 끌어들여 이익을 취하므로 예외 없는 처벌이 필요하다. 현행법상 보험사는 보험사기의 주체는 될 수 없으나 보험사기의 빌미를 제공하고, 조사나 수사의뢰의 남용 등과 관련된 각종 부작용이 있으므로 엄격한 관리와 감독이 필요함은 물론이다. 우리나라의 보험사기 대응은 사후적발에 중점을 두고 주로 단속과 수사, 처벌 등 강제적인 수단을 활용한다. 적발과 처벌은 즉각적인 주의와 각성, 신속한 효과로 보험사기를 억제하는 긍정적인 면이 있으나, 일단 보험사기가 발생하면 조사 및 처벌, 소송, 환수, 사후관리 등의 비용이 대폭 증가하므로 고비용이 소요된다. 반면에, 단속이나 처벌 등 강제적인 수단은 보험사기의 대응에 비효율적인 분야가 있고, 필수적인 의료서비스의 공급을 위축시켜 의료의 질을 떨어뜨릴 수 있는 위험성, 치료받을 수 있는 권리의 침해 등 부작용도 비교적 명확하므로, 비용절감과 형사 및 의료정책적인 면에서도 다양한 대응수단이 필요하다. 일반적으로 선진각국에서 유용성이 확인되어 핵심적인 대응수단으로 활용하는 교육ㆍ홍보를 통한 행태변화 신고센터의 운영 강화, 시민참여 등 임의적인 대응수단을 고려할 필요가 있다. 지금까지, 보험사기에 대한 체계적인 대응의 필요성은 꾸준히 제기되었으나, 문제에 대한 진단과정과 종합대책이 미흡하여 비슷한 수법의 보험사기는 반복되고, 오히려 피해가 더 심각해지는 양상이다. 우리보다 먼저 심각한 보험사기를 경험한 미국 및 영국의 대응시스템과 ’90년대 이후 심각한 보험사기를 해결하기 위하여 다양한 이해관계자로 TF를 구성하여 문제점을 체계적으로 진단하고 대안을 꾸준히 실행한 영국의 사례는 우리에게 참고할 만한 내용이 많아 자세히 소개하였다. 아울러, 선진국에서 일반적으로 널리 활용하고 있는 탐정(private investigator), 특별사법경찰, 보험사의 보험사기 특별조사팀(special investigation unit:SIU)은 국가나 수사기관의 부담을 늘리지 않으면서도, 보험사기의 대응에 활용할 수 있는 대안으로 가능성이 있다고 보고 구체적인 운영사례와 도입의 필요성을 기술하였다. 여기서 제시된 내용은 보험사기 대응과 관련된 업무를 하면서 느꼈던 개인적인 경험이나 시각을 반영한 것도 있지만, 주로 보험사기의 대응에 참고할 만한 선진정책과 사례, 관점을 정리하여, 보험사기의 대응에 대한 의사결정권자 또는... 조사나 수사를 담당하는 분들에게 도움이 될 만한 내용전달에 중점을 두었다. 보험사기는 우리가 생각하던 것보다도 더 심각하다는 문제의식과 대안으로 “저런 방안도 생각해 볼 수 있겠구나” 하는 정도 그리고 보험사기의 대응에는 감독당국, 정부 및 수사기관, 공영ㆍ민영보험 의료기관 개인 등 모두의 관심이 필요하다는 점을 강조하는 것으로 이해 바랍니다. 2024. 2. 나 성수

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